Почему появляются бородавки?

Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и является ДНК- содержащим.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных инфекций во всем мире, наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 1-2% имеют клинические проявления. ВПЧ первоначально поражает базальные клетки эпидермиса, а затем вызывает клинически выраженную гиперплазию и гиперкератоз, поскольку эпидермис подвергается поверхностной репликации. Распространенность бородавок составляет 5–20% у детей и молодых людей, пик заболеваемости приходится на подростковый возраст. [6]

Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико- географических регионах и определяется поведенческими, социально- экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географическая вариабельность характерна не только для частоты выявляемости вируса, но и для распределения генотипов ВПЧ.

В Российской Федерации показатели заболеваемости аногенитальными бородавками в 2012 году составили 26,0 случаев на 100 тысяч населения. Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Северо- Западном и Приволжском федеральных округах - 38,8 и 37,7 случаев на 100000 населения соответственно. [1]

Клинические поражения, возникающие в результате инфекции ВПЧ, можно разделить на две большие категории: кожные и внекожные. К кожным поражениям относятся обыкновенные бородавки, нитевидные бородавки, плоские бородавки, подошвенные бородавки, аногенитальные бородавки и бовеноидный папулез. Внекожные поражения возникают на слизистых оболочках и включают обыкновенные бородавки полости рта, остроконечные кондиломы полости рта, папилломатоз полости рта, папилломы носа, папилломы конъюнктивы, папилломатоз гортани и кондиломы шейки матки. Подошвенные бородавки обычно имеют шероховатую ороговевшую поверхность, усеянную точечными черными точками, представляющими собой тромбированные капилляры, и периферический край утолщенной кожи. Подошвенные бородавки обычно возникают под точками давления, такими как пятка или головка плюсневой кости, и могут вызывать боль при нагрузке. [4]

Большинство типов ВПЧ, вызывающих поражения слизистой аногенитальной области, относят к роду α. ВПЧ родов β и γ тропны к ороговевающему эпителию. Инфицирование ВПЧ рода β чаще всего протекает бессимптомно. Цитопатическое действие ВПЧ других родов - γ, μ и υ может проявляться в виде доброкачественных разрастаний эпителия (папиллом, кондилом).Наиболее частой причиной возникновения вирусных бородавок являются ВПЧ 1, 2, 3 и 4 типов, реже ВПЧ 7, 10, 26-29 типов.Вирусы папилломы человека обладают тканевой специфичностью – способностью определенных типов ВПЧ поражать топографически-специфичные области. Как правило, ВПЧ 1, 2 и 4 типов выявляются при подошвенных бородавках; ВПЧ 60 типа – при кистозных вариантах бородавок. ВПЧ 1, 2, 4, реже 26-29 – при вульгарных бородавках, у иммуносупрессивных пациентов выявляются ВПЧ 75-77 типов; ВПЧ 3, 10 типов – при плоских бородавках. [2]

В большинстве случаев для диагностики вирусных бородавок достаточно визуального осмотра. Дерматоскопия увеличивает точность диагностики, так как позволяет разглядеть типичные для бородавок структуры. Однако выявление атипичных поражений кожи должно оцениваться путем патологоанатомического исследования и тестирования генотипа ВПЧ. При ранних вирусных бородавках слизистой оболочки половых органов применение 3–5% раствора уксусной кислоты может помочь в выявлении субклинических поражений кожи

Передача вируса при контакте с кожей, через руки, а также при контакте с нижним бельем или неодушевленными предметами является причиной возникновения обыкновенных, плоских и подошвенных бородавок. Контакт кожи и слизистых при половом акте так же является риском передачи ВПЧ.

Обработка высокотемпературным испарением, например, с помощью CO 2 -лазеров, создает смог из разрушенных участков, содержащих ВПЧ, которые могут передавать вирус. Систематический обзор 2020 года показал, что слизистая оболочка верхних дыхательных путей (нос, рот, глотка) является более распространенным местом появления бородавок у врачей использующих CO 2 лазер и электрохирургичские методы удаления бородовак по сравнению с обычным населением. Эти данные могут свидетльствовать о том, что при выпаривании вирусных бородавок не все вирусные частицы гибнут от высокой температуры, а следовательно могу заражать как врача, так и кожу пациента. Поэтому местная вытяжная вентиляция, такая как дымоотсосы, была рекомендована при проведении лазерного или электрохирургического лечения пациентов с бородавками.

Основная цель лечения — удалить бородавки. Согласно опубликованным рекомендациям различных стран у большинства пациентов бородавки исчезают после лечения, хотя рецидивы часты. Лечение может ослабить вирусную нагрузку ВПЧ, но не обязательно полностью уничтожить вирус в коже. В рекомендациях Китайского общества дерматологов от 2021 года предлагается лечить видимые генитальные бородавки. При субклинических инфекциях следует применять лазер, криотерапию, местное применение имихимода, фотодинамическую терапию (расширяющуюся до 1 см вокруг бородавок), чтобы снизить частоту рецидивов. До сих пор не существует эффективного препарата против ВПЧ, способного излечить инфекцию ВПЧ, поэтому системный прием иммуномодуляторов не является первой линей терапии бородавок, хотя иногда и находит место в практике.

Клиническими критериями излечения бородавок являются полное исчезновение поражений через 4 недели и отсутствие рецидивов в течение как минимум 6 месяцев. Для различных видов вирусных бородавок предпочтительны различные методы лечения: термотерапия, криотерапия, использование местноразрушаюших растворов (кислоты и щелочи), фотодинамическая терапия, лазеры (Со-2, эрбиевый и неодимовый). [3]

Уже в 1999 году было проведено исследование сравнивающее эффективность воздействия жидким азотом и неодимовым лазером. У 25 пациентов была проведена криотерапия: с помощью ватного аппликатора наносили жидкий азот на бородавку до тех пор, пока вокруг бородавки не стал виден ореол льда (в течение 30 с за один цикл замораживания); у 25 пациентов было воздействие неодимовым лазером: энергию лазерного устройства Nd:YAG доводили до 10 Вт. Бородавку облучали до тех пор, пока температура поверхности не достигала 40–42 °C, измеряемая контактной термопарой, температуру поддерживали в течении 30 с.

У каждого пациента были удалены только две бородавки: первая была удалена до начала лечения (необработанная бородавка); второй был оставлен у больного и удален через 2 недели после окончания курса лечения (обработанная бородавка). Курс лечения, будь то криотерапия или гипертермическая терапия, проводился в три последовательных сеанса с двухнедельным интервалом между ними. Все биоптаты фиксировали в забуференном 10% формалине, заливали в парафин и делали срезы. Эти срезы были подвергнуты гистологическому исследованию.

Гистопатологическое исследование нелеченых бородавок в обеих группах подтвердило диагноз бородавки Не было существенной разницы между криообработанными и гипертермически обработанными бородавками по количеству воспалительного инфильтрата, который свидетельствует о регрессе бородавки. Однако, ДНК ВПЧ была обнаружена в 96% подошвенных бородавок, подвергнутых криообработке, но не была обнаружена ни в одной из подошвенных бородавок, обработанных гипертермией.

Полная регрессия подошвенных бородавок не была достигнута после трех процедур ни в одной из двух групп. Это может быть связано с большим количеством вирусных частиц в подошвенных бородавках, для уничтожения которых требуется время. Кроме того, необходимо время, чтобы гиперпластическая ткань бородавки регрессировала и кожа восстановила свою нормальную толщину после уничтожения вируса. Однако наблюдалось очевидное клиническое улучшение, особенно в группе, получавшей гипертермию. Боль при ходьбе полностью исчезла после двух-трех процедур. [4]

Лазер на алюмо-иттриевом гранате, легированном неодимом (Nd:YAG), особенно подходит для лечения бородавок благодаря более глубокому проникновению излучения с длиной волны 1064 нм и относительно низкому риску изменений пигментации у темных типов кожи. Растущая популярность лазерной терапии Nd:YAG позволила врачам обеспечить прямое и целенаправленное лечение бородавок.

Для оценки удовлетворенности пациентов лечения резистентных подошвенныхбородавок LP-Nd:YAG, Smith et al. раздал анкеты 87 пациентам, проходившим лечение в течение года. Использовались лазерные импульсы частотой 1,0 Гц с плотностью энергии 240 Дж/см. с некоторым перекрытием. Из 53 человек, ответивших на анкету, 37 сообщили об успехе лечения. Наиболее успешно вылеченными поражениями были односторонние одиночные бородавки (81,8%). В случаях, связанных с множественными односторонними бородавками, показатель выздоровления составил 68,1%; в двусторонних случаях сообщалось о 65% клиренсе.

В более обширной серии Han et al. лечил резистентные бородавки у 369 пациентов слегка перекрывающимися импульсами с помощью LP-Nd:YAG- лазера с длиной волны 1064 нм и плотностью энергии 200 Дж/см.2. Частота исчезновения обработанных поражений после четырех сеансов лечения, проведенных с 4-недельными интервалами, составила 65, 83, 92 и 96% соответственно, при общем показателе успеха 96%. Обычные бородавки реагировала более благоприятно после однократного лечения с показателем выведения 72,6% по сравнению с 44,1%, зарегистрированным для глубоких ладонно-подошвенных бородавок. Относительная легкость доступа к бородавкам обыкновенным может объясняться меньшим количеством процедур для их устранения по сравнению с глубокими ладонно- подошвенными бородавками — 1,35 и 1,95 сеансов соответственно. Более высокая плотность энергии, использованная в этом исследовании, возможно, была важным фактором в высоком успехе клиренса. Однако сочетание длительности 20 мс и настройки флюенса на верхнем пределе эффективного диапазона привело к неблагоприятным последствиям. У пациентов наблюдались преходящее онемение (15%), геморрагические буллы (7%), гиперпигментация (5%), гипопигментация (4%) и дистрофия ногтей (2%) [6]

Одним из недостатков процедуры удаления бородавок на неодимовом лазере является болезненность. Использование апликационноц анестезит позволяет снизить непритяные ощущения, но не избавляет от них полностью. Применение инфильтрационный анестезии нежелательно из-за увеличения риска осложнений.

В одном из исследований проводилась оценка качества лечения. Анкета об оценки качества была разослана 87 пациентам проходившим лечение Nd:YAG в течение 12 месяцев после появления резистентных бородавок. В анкете спрашивалось, было ли лечение успешным, успешным, но появились ли новые поражения, частично успешным с улучшением или безуспешным. Лазер Fontana Nd:YAG использовался со следующими характеристиками; длинноимпульсный режим с длительностью импульса 25 мс, частотой 1,0 Гц; флюенс 240 Дж/см2и размер пятна 2 мм. Некоторые пациенты нуждались в местной анестезии и получали прямую инфильтрацию 0,5% простым лидокаином.

Ответили 53 пациента из 87, процент ответа составил 61%. Семнадцать пациентов обратились с просьбой об анестезии (которая проводилась путем субочаговых инъекций 0,5% раствора лидокаина), 10 из них ответили на вопросы анкеты. 53 респондента можно разделить на три группы. Тридцать семь пациентов сочли лечение полным успехом; вероятность успеха 69,8%. Пять пациентов заявили, что лечение улучшило их состояние, а 11 сообщили об отсутствии изменений. Из пациентов, у которых были удалены все бородавки, 7,7% потребовался 1 сеанс лечения. Среднее количество сеансов лечения, необходимое для очистки всех бородавок 3. Успех лечения варьировал в зависимости от количества случаев и того, была ли поражена одна или обе стопы (табл. 1). Лучше всего на лечение поддавались односторонние одиночные бородавки – полностью исчезли в 81,8% случаев. В односторонних множественных случаях показатель успеха был немного выше (68,1%), чем в двусторонних случаях (65%), хотя существенной разницы не было. Среднее количество сеансов лечения варьировалось. Для лечения одиночных бородавок на одной стопе потребовалось всего 2,5 сеанса, что было значительно меньше, чем 4 сеанса, необходимых для лечения односторонних множественных случаев, и 3,7 сеансов для двусторонних случаев. Не было существенной разницы между количеством посещений для лечения множественных бородавок на одной стопе и бородавок на двусторонней основе.

Разрушение кожи и тканей наблюдалось у 4 из 10 пациентов, которым были сделаны прямые местные инъекции лидокаина (40%), и ни у одного из 43 пациентов, которым проводилось лазерное лечение без местного анестетика в периоперационном периоде. Все повреждения кожи произошли в несущей нагрузку подошвенной области стопы. Большие полости, на заживление которых ушли месяцы, возникли в результате разрушения тканей. Интересно, что трое из четырех пациентов, у которых были побочные эффекты от местного лидокаина, все еще утверждали, что лечение улучшило или полностью излечило их бородавки. [5]

Вирусом папиломы человека вызываются и аногенитальные кондиломы. В 1991 был опубликован клиническийслучай удаления перианальных кондилом резистентных к другим методом лечения, в том (подофилотоксину, криотерапии, CO2 лазеру) при помощи неодимового лазера. 35-летний белый гетеросексуал без иммуносупрессии обширными перианальными кондиломами (субтотальное поражение) без ответа на лечение в объеме более чем тридцать обработок подофиллином, лазерной хирургии CO2, дважды криохирургией и трихлоруксусной кислотой. Была проведена обработка с помощью Nd:Yag, мощность 40 Вт, фокусное пятно 2 мм, импульсная непрерывная волна, продолжительность воздействия одну секунду. Через две недели, один, два и шесть месяцев рецедивов образований выявлено не было. [7].

В сравнительном исследовании урологов с января 1994 г. по январь 2013 г. Оценивали результаты лечения 76 мужчин с остроконечными кондиломами на наружных половых органах или внутри уретры лазером Nd:YAG, и 39 мужчин - тулиевым лазером. Из 115 пациентов (суммарно) у 39 пациентов (34%) развились рецидивы, из них у 13 в группе тулиевого лазера и у 26 в группе Nd:YAG лазера. У двух пациентов в группе тулия и четырех пациентов в группе Nd:YAG наблюдались незначительные осложнения. [8]

1. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АНОГЕНИТАЛЬНЫМИ (ВЕНЕРИЧЕСКИМИ) БОРОДАВКАМИ Москва - 2021
2. VIRUS OF HUMAN PAPILLOMA. EPIDEMIOLOGY, LABORATORY DIAGNOSTICS AND PREVENTION OF PAPILLOMA VIRAL INFECTION Narvskaya O.V. (Infekci i immunitet, 2011, vol. 1, N 1, p. 15–22)
3. Zhu P, Qi RQ, Yang Y, Huo W, Zhang Y, He L, Wang G, Xu J, Zhang F, Yang R, Tu P, Ma L, Liu Q, Li Y, Gu H, Cheng B, Chen X, Chen A, Xiao S, Jin H, Zhang J, Li S, Yao Z, Pan W, Yang H, Shen Z, Cheng H, Song P, Fu L, Chen H, Geng S, Zeng K, Wang J, Tao J, Chen Y, Wang X, Gao XH. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). J Evid Based Med. 2022 Sep;15(3):284-301. doi: 10.1111/jebm.12494. Epub 2022 Sep 18. PMID: 36117295; PMCID: PMC9825897.
4. El-Tonsy MH, Anbar TE, El-Domyati M, Barakat M. Density of viral particles in pre and post Nd: YAG laser hyperthermia therapy and cryotherapy in plantar warts. Int J Dermatol. 1999 May;38(5):393-8. doi: 10.1046/j.1365-4362.1999.00719.x. PMID: 10369554.
5. Smith EA, Patel SB, Whiteley MS. Evaluating the success of Nd: YAG laser ablation in the treatment of recalcitrant verruca plantaris and a cautionary note about local anaesthesia on the plantar aspect of the foot. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar;29(3):463-7. doi: 10.1111/jdv.12579. Epub 2014 Jun 9. PMID: 24910163.
6. Hsu VM, Aldahan AS, Tsatalis JP, Perper M, Nouri K. Efficacy of Nd:YAG laser therapy for the treatment of verrucae: a literature review. Lasers Med Sci. 2017 Jul;32(5):1207-1211. doi: 10.1007/s10103-017-2219-5. Epub 2017 May 2. PMID: 28466193. ТУТ ОТЛИЧНАЯ ТАБЛИЦА СРАВНЕНИЯ РАЗНЫХ НАСТРОЕК!
7. Zemtsov A, Chokhavatia S. Nd:Yag laser treatment of extensive recalcitrant anal condyloma acuminata. Genitourin Med. 1991 Oct;67(5):432. doi: 10.1136/sti.67.5.432. PMID: 1743725; PMCID: PMC1194753.
8. Blokker, Rudy S.; Lock, Tycho M.T.W.; de Boorder, Tjeerd (2013). Comparing thulium laser and Nd:YAG laser in the treatment of genital and urethral condylomata acuminata in male patients. Lasers in Surgery and Medicine, 45(9), 582–588. doi:10.1002/lsm.22181