Почему появляется «нежелательная пигментация» и как с ней бороться?

Цвет кожи человека принято делить на 6 фототипов по Фицпатрику: от рыжеволосых «кельтов» – ирландцев, до представителей экваториальной Африки. Цвет лица является одной из наиболее узнаваемых внешних характеристик человека и в основном определяется количеством и типом пигмента меланина, расположенного в эпидермисе. У людей со смуглой кожей больше коричнево-черного пигмента (эумеланина), в то время как в светлой его меньше (но больше феомеланина). Эпидермальный эумеланин действует как естественный солнцезащитный крем, предотвращая проникновение ультрафиолетовых лучей в кожу и, следовательно, защищает от УФ-мутагенеза – появления доброкачественных и злокачественных образований.

Одна из причин появления «нежелательной пигментации» — защитная реакция кожи на солнечный ультрафиолет, которая стимулирует выработку пигмента. Удивительно, но количество меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин, несильно отличается у всех людей на планете. Цвет кожи в первую очередь определяется количеством выработанного меланина, который поглотили клетки эпидермиса. Лучшая борьба с пигментом – это профилактическое нанесение солнцезащитных кремов SPF 50+ в период активного солнца (индекс ультрафиолета выше двух).

Меланогенез — процесс синтеза меланина — сложный и динамичный, регулируется в первую очередь не солнечным светом, а наследственными факторам и внутренними биохимическими процессами организма. У каждого человека есть свой базальный цвет кожи, который может быть изменен, например, повреждениями и воспалениями, так как они активируют сигнальные пути кожи для усиления выработки меланина. Примером может являться гиперпигментация после термического ожога или исход псориатических бляшек в гиперпигментацию. На синтез меланина могут влиять гормоны, примером гормонально связанной гиперпигментации является мелазма или хлоазма, аддисонова болезнь, побочная гиперпигментация из-за приема оральных контрацептивов. Некоторые гипермеланозы являются врожденными генетическими, например, синдром Пейтца — Егерса. [1,2]

С нежелательной пигментаций можно бороться. Существует лекарственные средства и различные аппаратные методики, позволяющие убрать ненужный пигмент. Часто наибольший эффект дает комбинация фармакологической терапии как местными, так и системными препаратами с аппаратными процедурами. Широкое применение в лечении пигментации нашли неодимовые лазеры с длиной волны 1064 нм.

Лазер с модуляцией добротности Nd:YAG является эффективным методом лечения эпидермальных и дермальных пигментированных поражений. Двойная длина волны 1064 и 532 нм позволяет работать как со светлым, так и с темным базовым тоном кожи. Аппарат, работающий по принципу модуляции добротности, позволяют бороться с глубокой гиперпигментацией, например, после красного плоского лишая. При исследовании популяции пациентов из Индии с пигментной формой КПЛ получены хорошие результаты эффективности, но противоречивые данные по рискам рецидивов.

Одна группа исследователей доложила о 70 % пациентов с умеренным и хорошим результатом после 8 сеансов процедур. Средние показатели индекса тяжести зоны меланодермии снизились с 12,84 ± 6,89 до 7,29 ± 4,15. Также они сообщили о частичном рецидиве у 40 % пациентов при 3-месячном наблюдении.

Другая группа ученных обследовала 34 пациента с меланодермией. После завершения лечения 58,8 % из них отметили уменьшение тяжести меланодермии на 50 %, однако через год после последней терапии рецидив наблюдался у 20 пациентов (58,8 %), а средний балл модифицированного индекса тяжести меланодермии увеличился с 3,2 ± 1,6 до 5,8 ± 1,9 у всех пациентов. [3]

Q-switch-режим 532 нм Nd:YAG-лазера показал хорошие результаты при лечении гипермеланоза губ. Естественная гиперпигментация губ зависит от этнической принадлежности и часто встречается у лиц с более темной кожей. Однако существуют причины, вызывающие приобретенную гиперпигментацию:

• доброкачественные образования (лентиго);
• злокачественные состояния (пигментная плоскоклеточная карцинома, злокачественная меланома);
• лекарственно-индуцированная поствоспалительная гиперпигментация (PIH);
• эндокринные нарушения (болезнь Аддисона, гемохроматоз, болезнь Кушинга);
• отравление тяжелыми металлами;
• курение;
• татуаж;
• синдромы Ложье — Ханцикера и лентигиноза (синдром Пейтца — Егера, синдром Леопарда, комплекс Карни).

При исследование 20 пациентов (2 мужчин и 18 женщин) с III–V типом кожи по Фитцпатрику в возрасте от 27 до 53 лет с диффузной и локальной гиперпигментацией губ авторам удалось достигнуть следующих результатов: у семи пациентов (35 %) наблюдался отличный ответ при выведении пигмента более чем на 75 %, у семи (35 %) был хороший ответ, у четырех умеренный и слабый ответ. У двух пациентов произошел рецидив после 3 месяцев наблюдения. [4]

Говоря о пигментации губ, нельзя не упомянуть о синдроме Пейтца — Егера, который является аутосомно-доминантным полиорганным синдромом. Он характеризуется коричневыми пятнами вокруг рта и на слизистой оболочке губ, гиперпигметацией кистей и стоп, а также гамартоматозными полипами желудочно-кишечного тракта. Пациенты имеют высокий риск развития рака яичников, яичек, молочной железы, легких и поджелудочной железы. Лечение Nd:YAG-лазером с модуляцией добротности 532 нм позволяет убрать гиперпигментацию кончиков пальцев.[5]

При метаанализе методов лечения поствоспалительной гиперпигментации наиболее широко изученным устройством оказался Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности, который показал многообещающие результаты. [6]

Часто косметологи сталкиваются с лечением мелазмы или хлоазмы – приобретённого нарушения пигментации светло-коричневого или коричневого цвета, возникающей преимущественно симметрично на открытых участках тела, таких как лицо, шея, зона переднего и заднего декольте. Причин возникновения мелазмы очень много:

• наследственная предрасположенность;
• фотоповреждение солнечным ультрафиолетом;
• повреждение видимым светом (например у пекарей или стоматологов);
• гормональный фон (заболевания щитовидной железы, приём оральных контрацептивов, беременность (особенно многоплодная), перименопауза, новообразования яичников и т. д.);
• метаболические нарушения;
• применение косметических или лекарственных средств-фотосенсибилизаторов и другие.

Для лечения мелазмы используют сочетание местных лекарственных средств и аппаратных процедур, очень важно постоянно использовать кремы SPF50+. Метаанализ 2022 года сравнивал эффективность применения лазеров для лечения мелазмы и хлоазмы и обнаружил, что Nd:YAG-лазер с низкой плотностью энергии с модуляцией добротности 1064, фракционный абляционный CO2-лазер и фракционный абляционный Er:YAG-лазер с длиной волны 2940 нм помогают достичь уменьшения площади поражения и индекса тяжести мелазмы. Возникающие побочные эффекты: отек, эритема, шелушение и ощущение жжения после лечения — быстро проходят, однако у пациентов с более темной кожей существует риск поствоспалительной гиперпигментации и гипопигментации. [7]

Проявлением фотоповреждения на лице может стать солнечное лентиго — гипермеланоз, проявляющийся очагами потемнения различного диаметра и формы. Основной причиной о является хроническое воздействие солнечного ультрафиолета, которое вызывает изменение клеток кожи эпидермиса. Они накапливаются в течение жизни, поэтому чем старше человек, тем больше риск возникновения. В США лентигиозные изменения наблюдаются у 90 % людей I–III фототипа в возрасте старше 60 лет.

Для удаления солнечного лентиго используют различные методы: от пилингов до лазерных процедур. В слепое рандомизированное контролируемое исследование были включены 45 пациентов со схожими проявлениями на тыльной стороне кистей. Исследователи проводили сравнение двух методик: пилинга с использование трихлоруксусный кислоты и лазера Nd:YAG (532 нм) с модуляцией добротности. Осветление очага поражения и удовлетворенность пациентов были значительно лучше при использовании лазера с модуляцией добротности по сравнению с пилингом. [8] При сравнении одноимпульсного Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм и двухимпульсного QS-лазера с длиной волны 532/1064 нм оценки исследователей показали статистически значимое улучшение на стороне, получавшей двойное лечение методом Q-switched. Однако стоит отметить, что выборка пациентов была небольшая – 10 человек. [9].

Работая с солнечным лентиго не стоить забывать о том, что оно может быть злокачественным. Лентиго-меланома представляет собой плоские темно-коричневые пигментные образования, отличить от доброкачественного лентиго позволит дерматоскопия, в ряде случае гистологическое исследование. Как правило, развивается медленно, имеет низкую метастатическую активность и считается одной из самых благоприятных среди всех форм меланом.

Лечение солнечного лентиго лазером требует осторожности для исключения злокачественного образования. В качестве примера хочется привести клинический случай: У 72-летней женщины в течение двух лет наблюдалось светло-коричневое пигментированное поражение, расположенное в латеральном сегменте нижнего правого века. В анамнезе пациента базальноклеточный рак, мелазма и многочисленные солнечные лентиго лица и шеи, что говорит о сильном фотоповреждении. По российским клиническим рекомендациям наличие злокачественных образований в анамнезе является противопоказанием для проведения лазерных процедур. При осмотре поражение представляло собой плоское, хорошо очерченное пятно размером 3 х 2 мм, от желтовато-коричневого до темно-коричневого цвета. Выглядело похожим на многие другие лентиго на участках тела, подверженных воздействию солнца, и клинически коррелировало с солнечным. Из-за низкой клинической вероятности злокачественных поражений и чувствительной области биопсия не проводилась. Пациентка обратилась за косметическим лечением, при котором использовался лазер QS Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, длительность импульса не регистрировалась.

Через три месяца после лазерного лечения пациентка вернулась с жалобами на рецидив поражения, которое, по-видимому, превратилось в асимметричное пятно размером 4 х 2 мм, окрашенное в желтовато-коричневый, темно-коричневый и черный цвета. Была взята биопсия, которая дала положительный результат на атипичную лентигинозную и гнездную меланоцитарную пролиферацию с выраженной атипией, распространяющейся на латеральный край. Поражение было иссечено, и окончательная патология была описана как десмопластическая меланома, уровень IV по Кларку, толщина по Бреслоу 2,5 мм с отрицательными краями. Последующие визиты к врачу через 2, 3, 6 и 8 месяцев не выявили клинического рецидива.

Данный клинический случай позволяет задать несколько вопросов. Было ли пигментное поражение при первом обращении истинным солнечным лентиго? Если бы это было солнечное лентиго, могло ли оно претерпеть трансформацию после лазерного лечения? Является ли лазер QS Nd:YAG с длиной волны 1064 нм подходящим выбором при подозрении на солнечное лентиго?

В публикациях на «Пабмеде» описано несколько случаев, когда у людей с подтвержденным диагнозом лентиго-меланома в анамнезе были различные косметические процедуры с использование лазерных технологий, но четкой связи их проведения с «перерождением» лентиго выявлено не было. Также описаны случаи развития меланомы из солнечного лентиго, которое ранее подвергалось гистологическому исследованию, по результату которого выставлялся доброкачественный диагноз. Данная проблема требует дальнейшего изучения. [10]

В качестве контрпримера хочется привести результат исследования эффективности лечения лентиго-меланом у 22 пациентов, которые были признаны непригодными для широкого хирургического иссечения или отказались от него при помощи Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности и александритовым лазером. Пациентов обследовали с интервалом в 6 месяцев в течение максимального периода наблюдения – 5 лет. Полный клинический ответ был достигнут у 12 пациентов после одной-четырех процедур. Рецидив произошел у четырех из них. У одного была полная клиническая картина излечения через 2 года наблюдения, но он умер от несвязанной причины. Один пациент был потерян для наблюдения.

Источники:

1. Kindl GH, D'Orazio JA. Pharmacologic manipulation of skin pigmentation. Pigment Cell Melanoma Res. 2021 Jul;34(4):777-785. doi: 10.1111/pcmr.12969. Epub 2021 Mar 12. PMID: 33666358; PMCID: PMC8277713.\
2. Thawabteh AM, Jibreen A, Karaman D, Thawabteh A, Karaman R. Skin Pigmentation Types, Causes and Treatment-A Review. Molecules. 2023 Jun 18;28(12):4839. doi: 10.3390/molecules28124839. PMID: 37375394; PMCID: PMC10304091.
3. Aurangabadkar SJ. Optimizing Q-switched lasers for melasma and acquired dermal melanoses. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2019 Jan-Feb;85(1):10-17. doi: 10.4103/ijdvl.IJDVL_1086_16. PMID: 30027914.
4. Kerkar S, Shilpa K, Revathi TN. Efficacy of 532-nm Q-switched Nd:YAG Laser in the Treatment of Lip Melanosis. J Cutan Aesthet Surg. 2021 Apr-Jun;14(2):203-207. doi: 10.4103/JCAS.JCAS_7_20. PMID: 34566363; PMCID: PMC8423207.
5. Shin H, Hur K, Lee JS, Seong MW, Mun JH. Acral Pigmentation in Peutz-Jeghers Syndrome: Dermoscopic Findings and Treatment with the Q-Switched Nd:YAG Laser. Ann Dermatol. 2023 Nov;35(Suppl 2):S201-S204. doi: 10.5021/ad.21.215. PMID: 38061703; PMCID: PMC10727881.
6. Agbai O, Hamzavi I, Jagdeo J. Laser Treatments for Postinflammatory Hyperpigmentation: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2017 Feb 1;153(2):199-206. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.4399. PMID: 27973642.
7. Lai D, Zhou S, Cheng S, Liu H, Cui Y. Laser therapy in the treatment of melasma: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2022 Jun;37(4):2099-2110. doi: 10.1007/s10103-022-03514-2. Epub 2022 Feb 5. PMID: 35122202.
8. Iraji F, Mousavi A, Poostiyan N, Saber M. Q-switched frequency-doubled Nd:YAG (532 nm) laser versus trichloroacetic acid 35% peeling in the treatment of dorsal hand solar lentigo: An assessor-blind split-hand randomized controlled trial. J Cosmet Dermatol. 2022 Dec;21(12):6776-6782. doi: 10.1111/jocd.15385. Epub 2022 Oct 3. PMID: 36102447.
9. Bohnert K, Dorizas A, Sadick N. A prospective, randomized, double-blinded, split-face pilot study comparing Q-switched 1064-nm Nd:YAG versus 532-nm Nd:YAG laser for the treatment of solar lentigines. J Cosmet Laser Ther. 2018 Nov-Dec;20(7-8):395-397. doi: 10.1080/14764172.2018.1439968. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29482397.
10. Cohen L, Nanda S, Zaiac M. Desmoplastic Melanoma Arising after 1,064 nm q-Switched Nd:YAG Laser of a Suspected Solar Lentigo. Case Rep Dermatol Med. 2019 Apr 7;2019:3907671. doi: 10.1155/2019/3907671. PMID: 31080677; PMCID: PMC6475553.
11. Madan V, August PJ. Lentigo maligna--outcomes of treatment with Q-switched Nd:YAG and alexandrite lasers. Dermatol Surg. 2009 Apr;35(4):607-11; discussion 611-2. doi: 10.1111/j.1524-4725.2009.01099.x. Epub 2009 Mar 20. PMID: 19309345.
12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31080677/ Десмопластическая меланома, возникающая после Nd: YAG-лазера с модуляцией добротности 1,064 нм при подозрении на солнечное лентиго
13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19309345/  Лечение лентиго-меланомы лазером
14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29482397/ Сравнение длин волн 532 и 1064